一般診療
GENERAL PRACTICE

食道がん(食道扁平上皮がん)

食道に関する項目
食道がん(食道扁平上皮がん)
2019年のデータによると日本における食道がんの死亡数は、男性8位、女性16位とそれほど多く見られるがんではありませんが、男性では近年、患者数が徐々に増加傾向です(女性では横ばいです)。少し古いデータですが、国立がんセンターによると2009年~2011年に食道がんと診断された患者さん全体の5年生存率(診断から5年後に生存している患者さんの割合)は、男性は40.6%、女性は45.9%と報告されています。残念ながら食道がんは治療成績が良くないがんの1つです。
食道がんの治療成績が良くない理由は、
  1. 初期のがんは自覚症状が乏しく発見が遅れること
  2. 比較的初期の状態の表在がん(癌の深さが粘膜下層までに留まるもの)であっても転移をきたしやすいこと
  3. 外科手術の難易度が高いこと
  4. 抗がん剤の種類が少ないなど治療の選択肢が少ないことなどが挙げられます。
しかし、早期がんの中でもがんの深さが粘膜固有層までにとどまった極めて早期のものは、胃内視鏡(胃カメラ)を用いた内視鏡手術(腫瘍の部分だけを胃カメラでくり抜く手術です。外科手術ではないため食道が温存可能で術後の後遺症もありません)のみで治癒が目指せます。このため、検診などで定期的な胃内視鏡検査(胃カメラ検査)を行い、早期発見することが重要です。
食道がんは、飲酒、喫煙ががんの発生に強く関与していることが分かっています。飲酒、喫煙をする方は、自覚症状がなくても定期的に胃内視鏡検査(胃カメラ検査)を受けることを強くお勧め致します。
また、「食事中に食べ物がのどや胸につかえる感じがする」「のどや胸に違和感がある」「のどや胸がしみる感じがする」「声のかすれがある」といった症状がある場合は、その症状の原因が食道がんである可能性があります。症状が治まるから逆流性食道炎による症状だろうと自己判断せずに症状がある場合は、必ず消化器内科を受診し、原因を調べてもらいましょう。
ここでは、日本人でみられる食道がんの90%以上を占める食道扁平上皮がんについてお話しします。日本人では10%程度と少ない食道腺がんに関しては、「バレット食道」の項で説明しています。興味がある方はそちらもご覧下さい。

食道がん(食道扁平上皮がん)の自己診断チェックリスト

「食道がんになっているかもしれない」「自分は将来食道がんになりやすいのではないか気になる」という方は、次の自己診断チェックリストをチェックしてみましょう。
重要項目に1つでも当てはまる項目があり、さらに基本項目に1つでも当てはまる項目があれば食道がんの可能性や将来食道がんになりやすい可能性があります。
是非一度、当クリニックへご相談ください。
番号 重要項目 チェック
(1日に吸うタバコの本数)×(喫煙年数)=600以上である
お酒をよく飲み、もともと飲酒で顔がすぐ赤くなる体質である
熱い食事や飲み物を冷まさないで摂取するのが好きである
番号 基本項目 チェック
血縁関係のある家族に食道がんになった人がいる
のどや胸に違和感がある
のどや胸がしみる感じがある
食事中に食べ物がのどや胸につかえる感じがある、下がっていかない感じがある
胸や背中に圧迫されるような痛みがある
声がかすれるようになった
固形物が飲み込めなくなった
食生活や生活習慣は変わらないのに体重が減少している

食道ってどんな臓器?

食道は、咽頭(のど)と胃の間をつないでいる筒状の臓器であり、口から食べた食べ物を胃に運ぶ働きをしています。この筒を構成している食道の壁は、内側から外側に向かって粘膜上皮、粘膜固有層、粘膜筋板、粘膜下層、固有筋層、外膜という層から構成されています。
咽頭(のど)に近い側から胃に近い側までを場所によって、便宜上、「頚部食道」、「胸部食道」、「腹部食道」と分類しますが、その機能に違いはありません。
図1.食道と食道壁の構造

食道がん(食道扁平上皮がん)とは?

食道は、咽頭(のど)と胃の間をつないでいる筒状の臓器です。この筒を構成している壁は、内側から外側に向かって粘膜上皮、粘膜固有層、粘膜筋板、粘膜下層、固有筋層、外膜という層から構成されおり、最も内側の粘膜上皮は重層扁平上皮という組織で覆われています。
日本人でみられる食道がんの90%以上は、この食道壁の一番内側の粘膜上皮である重層扁平上皮から発生する扁平上皮がんです。食道がん(食道扁平上皮がん)は60~70歳の男性に発症しやすいと言われています。バレット食道から発生する食道腺がんは日本では約10%程度と少ないですが、欧米では食道がんの50%以上を占めると言われています。
食道がん(食道扁平上皮がん)は同時多発や異時性多発(時間をあけて最初にがんが発生した場所と違うところに新しいがんが発生する)しやすく、重複がん(食道がん以外の別の臓器にも同時または異時性にがんが発生する)の割合が約20%もあると報告されています。食道がんの重複がんとしては、胃がん、頭頸部がん(咽頭がん、喉頭がんなど)などが多いと報告されています。

食道がん(食道扁平上皮がん)の原因について

食道がん(食道扁平上皮がん)のできる主な原因は、喫煙と飲酒です
毎日1.5合以上の飲酒20本以上の喫煙をする人は、飲酒や喫煙をしない人に比べて30倍以上の発がんリスクがあると言われています。
飲酒により体内に生じるアセトアルデヒドは発がん性物質ですが、アセトアルデヒドを分解する酵素の働きが生まれつき弱い人は、食道がん(食道扁平上皮がん)の発生する危険性が高いと報告されています。特に少量の飲酒ですぐに顔が赤くなっていた人が、だんだん飲酒に慣れて飲酒量が増えると、食道がんができる可能性が何十倍も高まると言われています。更に喫煙と飲酒の両方の習慣がある人は、その危険性がより高まると言われています。また、熱いものを好んで飲んだり食べたりすることも食道がん(食道扁平上皮がん)の危険性を高めると考えられています。

食道がん(食道扁平上皮がん)の症状について

食道がんは、初期には自覚症状がほとんどありません。がんが進行するにつれ、下記に示したような症状が出現します。
症状がある場合は、絶対に放置せず必ず消化器内科を受診しましょう。自分で判断し、様子をみるのは大変危険です!! 特に食事が食べられないぐらい症状がひどい場合や急に体重が減少している場合は、早急に受診しましょう。
  • のどや胸に違和感がある
  • のどや胸がしみる感じがある
  • 食事中に食べ物がのどや胸につかえる感じがある、下がっていかない感じがある
  • 胸や背中に圧迫されるような痛みがある
  • 声がかすれる
  • 固形物が飲み込めない
  • 風邪を引いていないのに咳がでる
  • 首にしこりが触れる
  • 食事を取っているのに体重が減少する …など
→症状の感じ方は、人により個人差がかなりあります。この病気の症状はこうで無いといけないというものはありません。あくまでも上記の具体例は、症状の一例です。
診察時にご自身がつらいと感じている症状をそのままご自身の言葉で伝えて頂くのが最も大切です。また、診察時には
「どういう時に症状が出現しやすいか」
「症状を軽くしたり悪化させるものがあるか(姿勢や食事、行動や朝・昼・夜の時間で症状が変わるかなど)」
もあればお伝えください。

食道がん(食道扁平上皮がん)の検査について

食道がんの自己診断チェックリストに該当する場合や、上で説明したような症状がある場合は、まず食道がんがあるかどうかを調べるための検査を受けましょう。
食道がんがあるかどうかを調べるための検査としては、食道レントゲン検査(食道透視検査)と胃内視鏡検査(胃カメラ検査)がありますが、絶対に胃内視鏡検査(胃カメラ検査)をお勧め致します
食道レントゲン検査は、食道がんの診断がついた場合に、食道がんの壁深達度(T因子)や病期(ステージ)分類を評価するために行う検査としては凄く有用な検査ですが、食道がんを見つけるための検査としては不向きな検査です。特に粘膜の微細な変化しか認めない早期の食道がんはまず見つけられないと言っても過言ではありません。
一方、胃内視鏡検査(胃カメラ検査)は粘膜の微細な変化しか認めない早期の食道がんであっても見つけることが可能です。特にオリンパス社製の胃内視鏡(胃カメラ)にはNBI(Narrow Band Imaging)という狭帯域光観察モードというものが搭載されており、これを用いて食道を観察すると非常に高い精度で早期の食道がんも発見可能となります。当クリニックで用いている胃内視鏡(胃カメラ)は狭帯域光観察モードだけでなく、より高精度にがんを診断可能な表面構造を拡大してみることができる拡大観察機能も備えた最新鋭のオリンパス社製の胃内視鏡(胃カメラ)です。
この高性能な胃内視鏡(胃カメラ)での観察に加えて、少しでも食道がんが疑われた際には、ヨードという色素を用いた染色法(ヨード染色)と癌が疑われた部分から細胞を一部とって顕微鏡で調べる生検による病理組織診断も併せて行い確定診断します。

狭帯域光観察って何だろう?

私たちが普段見ている様々な物の色は、実は赤、青、緑の3色を基本として、この3色の組み合わせで作り出されています。この3色は目に見える光の最も基本の色であり、「光の三原色」と呼ばれています。例えば、赤いリンゴを赤と認識するのは、光の三原色からなる自然光がリンゴにあたった場合、青と緑の光はリンゴに吸収されますが、赤い光は吸収されず反射され、見ている人の目に返ってくるため、赤のみを認識できるからです。では、赤いリンゴに赤を抜いた光を当てた場合どうなるでしょうか?青と緑の光は変わらずリンゴに吸収されますが、赤い光がないため、リンゴは反射する光を失い、黒くなってしまいます。
この理屈を利用したのが、胃内視鏡検査(胃カメラ検査)の狭帯域光観察(NBI)モードです。狭帯域光観察(NBI)モードでは、赤を含まない光を照射し、血管は黒く観察されます。
がんは正常部分と比べ、血管を増やし栄養を集めることで異常な増殖をしています。このため、狭帯域光観察(NBI)モードで食道がんの部分を観察すると、この異常血管が黒く認識されるため、食道がんが認識されやすくなります。食道の正常粘膜部分は青緑色として認識されます。

ヨード染色って何だろう?

正常な食道粘膜にはグリコーゲンが多量に含まれています。このグリコーゲンはヨードという色素で染色すると濃い茶色に染色されます。しかし、食道がんの部分はグリコーゲンの含有量が少ないため、ヨードで染色しても染色されません。この原理を利用して食道がんを見つけやすくしたのがヨード染色です。
図2

図2

図2.通常光で観察した食道がんの画像です。
図3

図3

図3.NBI(狭帯域光モード)で観察した食道がんの画像です。
正常な部分と食道がんの部分の違いが粘膜の色調の違いとしてはっきり認識できます。
図4

図4

図4.ヨード染色を行った食道がんの画像です。
正常な部分は色素で染色されますが、食道がんの部分は染色されません。

食道がん(食道扁平上皮がん)の壁深達度(T因子)と病期(ステージ)分類

食道がんが食道壁のどこまで深くもぐり込んでいるかを表すものを壁深達度(T因子)といいます。
壁深達度(T因子)は、がんが食道壁のどの層まで浸潤しているかによって下記のようにT1からT4に分類されます。
  • T1a:粘膜内にとどまる病変:
  • T1b:粘膜下層までにとどまる病変
  • T2:固有筋層までにとどまる病変
  • T3:食道外膜に浸潤している病変
  • T4:食道外膜を越えて食道周囲の臓器に浸潤している病変。浸潤している臓器によって更にT4aとT4bに分類。
食道がんは上に示した壁深達度(T因子)によって下記のように早期食道がん、表在食道がん、進行食道がんと分類しますが、この分類は、がんが食道壁にもぐり込んでいる深さだけで決めたものであり、リンパ節転移があるかどうかを考慮していないため、実際のがんの進行度とは一致しない分類です。
  • 早期食道がん:がんが粘膜内(粘膜上皮、粘膜固有層、粘膜筋板)にとどまるもの。T1a病変のみが該当します。
  • 表在食道がん:がんが粘膜下層までにとどまっているもの。T1a病変+T1b病変が該当します。
  • 進行食道がん:粘膜下層より深い層まで及んでいるもの。T2からT4病変が該当します。
図2.食道がんの壁深達度
略語注釈
EP(Epithelium):粘膜上皮、LPM(Lamina propia mucosae):粘膜固有層、
MM(Muscularis mucosae):粘膜筋板、SM(Submucosa):粘膜下層、
MP(Muscularis propria):固有筋層、AD(Adventitia):外膜
AI(Invasion to the adjacent organs):他臓器浸潤
食道がんは非常にリンパ節転移をしやすいがんです。がんが粘膜内にとどまっているT1aの早期食道がんであっても粘膜筋板まで達しているがん(MMがん)は約10%のリンパ節転移率が報告されています。がんが粘膜下層にまで達すると浅いもの(SM1がん)でもそのリンパ節転移率は約30%、深いもの(SM3がん)になると約50%と報告されています。
このため、食道がんの治療方針は、がんの実際の進行度を予測するためにがんの壁深達度(T因子)リンパ節転移の程度(N因子)他臓器への血行性の遠隔転移の有無(M因子)を加えた食道がんの病期(ステージ)分類を用いて決定します。
なんだかとってもややこしいお話しですね。
表1.食道がんの病期(ステージ)分類 (日本食道学会による分類)
日本食道学会編「臨床・病理 食道癌取扱い規約(第11版)」(金原出版)より一部改変

食道がん(食道扁平上皮がん)の治療について

残念ながら食道がん(食道扁平上皮がん)と診断されてしまった場合は、進行具合や年齢、基礎疾患、ライフスタイルに応じて一人一人の患者様にあった治療方法を選択し、治療を行います。
食道がんの治療としては、大きく分けて内視鏡治療、外科手術、化学療法(抗がん剤治療)、放射線治療の4つがあります。それぞれの治療法の特長を生かしながら、患者様の状態にあわせて単独または組み合わせた治療を行います。

内視鏡治療

内視鏡治療は、胃内視鏡(胃カメラ)を用いて食道の内側からがんを切除する方法です。がんの部分だけを取り残しがないように注意しながら内側からくり抜くようにして切除するため、手術をした部分以外には傷は出来ず、また食道もそのまま温存できる治療です。
がんの部分だけしか切除できないため、リンパ節転移がない病期(ステージ)分類0の壁深達度(T因子)T1aの粘膜内病変が治療の対象となります。
切除後の病理組織検査(顕微鏡でがん細胞が取り切れているかどうかを調べる検査)でがんが残っている可能性があったり、壁深達度(T因子)が術前の予想よりも深かった場合や将来リンパ節転移を起こす可能性が高いと判断された場合は、追加で外科手術や放射線治療、抗がん剤治療を行うことがあります。
切除する際に使用する器具や切除方法により、内視鏡的粘膜切除術(EMR:endoscopicmucosal resection)内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD:enodoscopic submucosal dissection)という2種類の手術方法があります。
内視鏡的粘膜切除術(EMR:endoscopicmucosal resection)は電気メスの輪(スネア)で病変をつかんで切除するイメージです。電気メスの輪(スネア)の中におさまる比較的小さなサイズの病変に対して行います。
一方、内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD:enodoscopic submucosal dissection)は電気メスのナイフやハサミを使って病変を周りからはぎ取っていく感じで切除するイメージです。切除対象となる病変のサイズに制限がないため大きなサイズの病変に対して行います。

★★入院加療が可能な施設でないと出来ない治療のため、当クリニックでは行っておりません。
内視鏡的粘膜切除術(EMR:endoscopicmucosal resection)

内視鏡的粘膜切除術(EMR:endoscopicmucosal resection)

① 病変直下の粘膜下層に生理食塩水などを注入して、病変部を周辺より浮きあがらせます。
内視鏡的粘膜切除術(EMR:endoscopicmucosal resection)

内視鏡的粘膜切除術(EMR:endoscopicmucosal resection)

② 浮き上がった病変部の根元に周囲の正常部分を少し含めて電気メスの輪(スネア)をかけます。
内視鏡的粘膜切除術(EMR:endoscopicmucosal resection)

内視鏡的粘膜切除術(EMR:endoscopicmucosal resection)

③ スネアを少しずつ絞っていき高周波の電流を用いて切除します。
内視鏡的粘膜切除術(EMR:endoscopicmucosal resection)

内視鏡的粘膜切除術(EMR:endoscopicmucosal resection)

④ 切除後は病変の取り残しがないことを確認し、出血などがあれば止血を行います。
内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD:enodoscopic submucosal dissection)

内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD:enodoscopic submucosal dissection)

① 切除範囲を決めるための目印をつけます。これをマーキングと言います。病変の取り残しがでないように周囲の正常部分を少し含めて病変よりやや広めにマーキングします。
内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD:enodoscopic submucosal dissection)

内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD:enodoscopic submucosal dissection)

② 病変直下の粘膜下層に生理食塩水やヒアルロン酸ナトリウムなどを注入して、病変部を周辺より浮きあがらせます。
内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD:enodoscopic submucosal dissection)

内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD:enodoscopic submucosal dissection)

③ 病変部を確実に切除するためにマーキングした部分よりやや外側の粘膜を切除していきます。
内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD:enodoscopic submucosal dissection)

内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD:enodoscopic submucosal dissection)

④ 病変部の取り残しが出ないように粘膜下層ではぎ取るように切除します。切除後は病変の取り残しがないことを確認し、出血などがあれば止血を行います。

外科手術

病期(ステージ)分類Ⅰ~Ⅲの食道がんに対する標準治療です。年齢、基礎疾患の有無などの全身状態を考慮して、外科手術を行うかどうかを検討します。
がんを含む食道を外科的に切除します。がんがある部位によっては胃の一部も一緒に切除します。また、転移している、将来転移する可能性のあるリンパ節を含めた周囲の組織も併せて切除します。これをリンパ節郭清といいます。切除した食道があった部分は、胃や腸を用いて再建術(新しい代用の食道を作る手術)を行います。
さらにリンパ節転移の程度など食道がんの進行状況に応じて、手術前や手術後に抗がん剤による化学療法や放射線治療も組み合わせたより根治を目指す治療も行います。
★★入院加療が可能な施設でないと出来ない治療のため、当クリニックでは行っておりません。

化学療法(抗がん剤治療)

抗がん剤を用いた薬によるがん治療を化学療法と言います。
食道がんの病期(ステージ)分類により治療の目的が異なります。

1) 病期(ステージ)分類Ⅰ~Ⅲの食道がん

外科手術加療を行う場合は、手術加療による治療成績を良くするためにサポートとして化学療法を行います。患者様の状態や食道がんの進行具合に応じて、手術前や手術後に治療します。
患者様が外科手術を希望しなかった場合や体力や基礎疾患の関係で手術加療が出来ない場合は、化学療法に加えて放射線治療も組み合わせた治癒を目指した化学放射線療法を行います。
食道がんは放射線治療に対する反応が良く、外科手術を行わない化学放射線療法であっても外科手術と比べても遜色ない治療成績が得られるという報告もあります。

2) 病期(ステージ)分類Ⅳの食道がん

食道以外の他臓器への血行性の遠隔転移がある病期(ステージ)分類ⅣaやⅣbでは手術で全てのがん細胞を取り除くことができないため、がんの縮小を目指して化学療法を行います。食道がんは化学療法と放射線治療を組み合わせる(化学放射線療法)と治療の成績が良く、病期(ステージ)分類Ⅳであっても治癒も目指せる可能性があるため、年齢や基礎疾患、体力といった基準がクリア出来る場合は、化学放射線療法を行います。
★★入院加療が可能な施設でないと出来ない治療のため、当クリニックでは行っておりません。

放射線療法

放射線治療は、高エネルギーのX線などをがんの部分に直接あてることでがんを小さくする治療です。放射線療法単独で行うよりも、化学療法と同時に行うと、がんに対する治療効果が増します。
★★入院加療が可能な施設でないと出来ない治療のため、当クリニックでは行っておりません。

化学放射線療法

化学療法、放射線療法のいずれも単独でがんを小さくする効果が期待できる治療ですが、2つを組み合わせて同時に行う化学放射線療法はお互いの相乗効果により治療効果が増す有効な治療方法です。病期(ステージ)分類Ⅰ~Ⅲの食道がんでは外科手術と遜色ない治療成績も報告されています。
★★入院加療が可能な施設でないと出来ない治療のため、当クリニックでは行っておりません。

当クリニックの胃内視鏡検査(胃カメラ検査)の特徴

症状の原因が特定できれば、治療が可能ですが、胃や腸に症状の原因がないかを診断する為には、内視鏡検査などでの原因検索が必要です。
当クリニックでは、「苦しさと痛みに配慮した胃大腸内視鏡検査」を患者様に提供することを第一に考え、皆様から検査後に「思った以上に楽だった」と思っていただける内視鏡検査を実践しています。当クリニックの内視鏡専門医は、臓器のポイント毎にどのような内視鏡操作を行えば苦しさと痛みに配慮した検査になるのかを熟知しております。これまで培ってきた内視鏡技術の経験を十分に活かし、検査を行っています。安心してお任せください。
また、最新の機器を使用し、その知識と技術を駆使して正確な内視鏡診断を行っています。皆様が消化管がんにかかり健康を損ねることがないよう最大限のサポートが出来るよう日々努力しております。まずはお気軽にご相談ください。